מתנות התבונה בחוף הים

המסע כולל מסלולי הליכה קלים לאורך חוף הים, תנועה וריקוד, רחצה בים וספורט ימי.

שליחת הטופס היא כחתימה המהווה הצהרה שהחותם/ת כשיר/ה לעמידה בפעילות הפיזית או לקיחת אחריות אישית בהמנעות מהפעילות המוצעת

כאשר יש חשש או סיבה מודעת שהפעילות תזיק.

*קראתי ומאשר

!! הכוכביות הם עיגול בחירה שצריך לסמן.

שם פרטי:*

שם משפחה:*

יישוב ממטה אשר:*

ת.ז:*

נייד:*

נייד בן משפחה:*

דוא"ל:*

חבר בקהילה תומכת: כן/לא*

ידוע לי על מגבלה רפואית: כן / לא*

פירוט המגבלה במידה ויש:*

בקשות תזונה ייחודיות של המשתתף/ת*

אני מאשר לפרסם תמונות בהם אני מופיע: כן /לא*

פעילות לתשלום:*

מחיר פריט:*

מס פריטים:*

מספר תשלומים:*

סכום העסקה:*

טפסים נוספים חברה וקהילה: